Tlf: 98 13 48 70

Henvisningsformular Carsten Pallisgaard

Henvisningsbrev til specialtandlæge i ortodonti Carsten Pallisgaard

Patientens navn

Fødselsdato

Adresse

Postnummer

By

E-mail

Tlf.

Problem

Anamnese:

Sygdomme:

Medicin:

Med venlig hilsen:

Klinik* adresse:

Klinik* telefon:

Klinik* email:


Patienten modtages udelukkende til tandregulering. Alt almindelig tandpleje, ved egen tandlæge.

Kontakt

Åbningstider

Nyheder

Parkering