Tlf: 98 13 48 70

Henvisningsformular Thomas Jensen

Henvisningsbrev til specialtandlæge , ph.d. Thomas Jensen

Patientens navn

Fødselsdato

Adresse

Postnummer

By

E-mail

Tlf.

Problem

Ønsket Behandling:

Amotio/tand:

Rodspidsamputation/tand:

Implantatbehandling tand/tænder/region:

Ønsket system:
BrånemarkAstra

Jeg foretager selv distanceoperation

Jeg foretager selv protetisk behandling

Sulcusplastik/kæbe:

Knogletransplantat/region:

Andet ( f.eks. smertediagnostik, kæbeledsymptomer):

Jeg ønsker at være med i planlægning

Jeg ønsker at være med under kirurgisk behandling

Vedhæft evt røntgen

Patient er forhåndsorienteret om ca. pris

Anamnese:

Sygdomme:

Medicin:

Tåler patienten pencilin?

JaNej

Med venlig hilsen:

Klinik* adresse:

Klinik email:

Klinik* telefon:

Kontakt

Åbningstider

Nyheder

Parkering